近日，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，引發(fā)部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。

針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫(yī)療保障局有關司負責人回答了記者提問。

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待遇置換，資金平移

據(jù)國家醫(yī)保局有關負責人介紹，我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。

該制度在特定歷史時期發(fā)揮了重要作用，但隨著經(jīng)濟社會的巨大變化，越來越難以滿足保障群眾健康的需要，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，2021年4月，《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)印發(fā)，改革正式啟動。

該負責人指出，本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制，并通過調(diào)減單位繳費和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。

不少參保人對改革后個人賬戶里的結(jié)余歸屬十分關心。該負責人表示，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變，個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

改革可為參保人帶來哪些獲益？

此次改革對參保人醫(yī)保權益產(chǎn)生的影響備受關注。國家醫(yī)保局有關負責人介紹，此次改革，將從三方面給參保人帶來獲益。

一是“增”，讓大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區(qū)，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規(guī)定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。

二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；第三，部分地區(qū)可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

門診報銷向患病群眾、老年群體傾斜

國家醫(yī)保局有關負責人表示，為發(fā)揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，本次改革也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。

注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。

注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。

此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機構(gòu)就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥。

目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展普通門診統(tǒng)籌。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次，日均結(jié)算超過780萬人次，完成結(jié)算金額462.4億元，改革效果逐步顯現(xiàn)。下一步，國家醫(yī)保局將從把更多定點零售藥店納入門診報銷范圍、推動基層醫(yī)療機構(gòu)配備更多藥品、提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務等方面，指導各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實現(xiàn)改革預期目標。

關鍵詞： 普通門診 醫(yī)療機構(gòu) 定點零售藥店